Aanvraag ‘Parkeren plus ZORG’-parkeerkaart voor zorgverlener

Identificatie
Invullen gegevens
Overzicht
Afgewerkt

Het ter beschikking stellen van privé parkeerplaatsen gebeurt vrijwillig door de inwoner, die op zijn sticker die hij ter plaatse aanbrengt, ook de uren/data noteert waarop de parkeerplaats beschikbaar is.

Op de ‘Parkeren plus ZORG’-parkeerkaart noteer jij jouw GSM-nummer waarop je beschikbaar bent tijdens het gebruik van de privé parkeerplaats. Op eenvoudig verzoek van de bewoner verplaats je je voertuig zo snel mogelijk.

Persoonsgegevens

Voornaam:*

Naam:*

Gemeente*

Postcode*

Straat*

Huisnummer*

Busnummer

Gsmnummer:*

E-mailadres:

RIZIV-nummer*

Upload hier uw kopie van erkenning door de Vlaamse Gemeenschap als verzorgende. (Toegelaten bestandstypes: doc, docx, jpeg, jpg, pdf, png)*

Verklaring huisbezoeken*

Ik verklaar huisbezoeken te doen als zorgverlener in Bredene.*

Akkoord reglement*

Ik ben akkoord met het reglement voor Parkeer plus Zorg Bredene.*